2019年國(guó)家醫(yī)保藥品談判落地，相關(guān)藥品市場(chǎng)即將在明年迎來新格局。

一邊是國(guó)家醫(yī)保局大幅砍價(jià)，另一邊是外資藥企頻頻亮出“全球最低價(jià)”。業(yè)內(nèi)熱議“藥王”修美樂“磨蹭”多年，直到其生物類似藥都上市了才終于進(jìn)入醫(yī)保；四家有資格參加談判的PD-1藥物，最終以“國(guó)產(chǎn)”信迪利單抗獨(dú)家中標(biāo)暫告一段落，但PD-1/L1在醫(yī)保領(lǐng)域的爭(zhēng)奪“利刃”還未出鞘。

相比之下，從品種、形式、各家藥企的表現(xiàn)來看，丙肝新藥的談判都稱得上是此次的“王者之戰(zhàn)”。

據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的說法，本次談判針對(duì)丙肝直接抗病毒藥物（DAA），“創(chuàng)新性采用競(jìng)爭(zhēng)性談判形式?！鄙婕?家企業(yè)共6個(gè)藥品參加談判，最終吉利德和默沙東的三種藥品進(jìn)入醫(yī)保，藥價(jià)降幅平均85%以上，每個(gè)療程費(fèi)用從此前的高于5萬元降至1萬元。

“丙肝藥的談判經(jīng)歷了兩個(gè)多小時(shí)，應(yīng)該是此次談判中用時(shí)最長(zhǎng)的品種，一般一個(gè)產(chǎn)品是半小時(shí)。”12月9日，吉利德科學(xué)全球副總裁、中國(guó)區(qū)總經(jīng)理羅永慶對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，“我相信這是國(guó)家醫(yī)保局樂見的結(jié)果，政府有很大的意愿促成雙方達(dá)成一致。談判過程設(shè)計(jì)得非?？茖W(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、公平、公正、公開。我很早之前就參與過類似談判，但這次談判可以看出政府下了大力氣?！?/p>

由于丙肝藥物是“治愈型”市場(chǎng)，隨著患者的治愈率提高，市場(chǎng)逐年萎縮。

此次醫(yī)保談判“明確僅允許2個(gè)全療程費(fèi)用最低的藥品進(jìn)入目錄，且承諾2年內(nèi)不再納入新的同類藥品?！鼻腋骷?jí)地方醫(yī)?！安坏脤⒄勁兴幤氛{(diào)出目錄或調(diào)整限定支付范圍，統(tǒng)一執(zhí)行談判確定的支付標(biāo)準(zhǔn)”。

作為肝炎大國(guó)，中國(guó)市場(chǎng)這塊丙肝藥物的“大蛋糕”，要出現(xiàn)新的分法了。

互亮“底價(jià)”

此次國(guó)家醫(yī)保談判共涉及150個(gè)藥品，119個(gè)新增藥品有70個(gè)談判成功，包括52個(gè)西藥和18個(gè)中成藥，價(jià)格平均降幅60.7%。三種丙肝治療用藥降幅平均在85%以上，腫瘤、糖尿病等治療用藥的降幅平均在65%左右。31個(gè)續(xù)約藥品有27個(gè)談判成功，價(jià)格平均降幅為26.4%。

能治愈丙肝的口服藥首次進(jìn)入目錄。調(diào)整前，醫(yī)保目錄內(nèi)只有一種采用干擾素方式的治療方案，治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年、治愈率只有50%左右。調(diào)整后，DAA類丙肝藥物用藥時(shí)間約12周、98%的治愈率、全口服。

此次丙肝藥物談判涉及六種藥品四家企業(yè)，分別是吉利德、默沙東、艾伯維三家跨國(guó)藥企和中國(guó)企業(yè)歌禮制藥。

談判結(jié)果為吉利德的丙通沙（索磷布韋維帕他韋）、夏帆寧（來迪派韋索磷布韋），默沙東的擇必達(dá)（艾爾巴韋格拉瑞韋片）以平均降幅85%進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保乙類目錄，協(xié)議有效期為2020年1月1日至2021年12月31日。艾伯維和歌禮出局。

央視隨后公布了當(dāng)時(shí)的“競(jìng)爭(zhēng)性”談判過程：四家企業(yè)在現(xiàn)場(chǎng)直接測(cè)算報(bào)價(jià)，每一片藥品的報(bào)價(jià)要精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位。20分鐘后，企業(yè)給出最后報(bào)價(jià)，談判組在監(jiān)督組監(jiān)督下公布報(bào)價(jià)。按照規(guī)則，如果企業(yè)報(bào)價(jià)都在醫(yī)保支付意愿內(nèi)，按報(bào)價(jià)由低到高選取兩家入選；如果都在支付意愿外，則需要第二輪報(bào)價(jià)。

對(duì)于此次談判，國(guó)家醫(yī)保局認(rèn)為，“鑒于6個(gè)丙肝用藥普遍療效顯著、治療效果相當(dāng)且價(jià)格昂貴，依靠藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算和常規(guī)準(zhǔn)入談判難以引導(dǎo)企業(yè)將價(jià)格降至合理范圍，我們創(chuàng)造性引入競(jìng)爭(zhēng)性談判方式，僅允許2個(gè)全療程費(fèi)用最低的藥品進(jìn)入目錄，且承諾2年內(nèi)不再納入新的同類藥品，引導(dǎo)企業(yè)充分競(jìng)爭(zhēng)。通過競(jìng)爭(zhēng)性談判，企業(yè)報(bào)價(jià)大幅下降，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)?！?/p>

而從企業(yè)的角度說，“對(duì)跨國(guó)公司來講，談判成功的先決條件是獲得總部認(rèn)可的一個(gè)底價(jià)，否則再好的談判技巧也沒用。我們做了各方面的考量、計(jì)劃書、預(yù)判、分析各種情況，得到總部認(rèn)可?！绷_永慶對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，“這樣的認(rèn)可不容易，中國(guó)的談判價(jià)格低于海外甚至周邊市場(chǎng)，如何說服總部？首先總部要有相應(yīng)的理念，再來看中國(guó)有多少病人，未來三五年有多少量的增長(zhǎng)，以價(jià)換量，使銷售額不至于比預(yù)期差太遠(yuǎn)。”

默沙東全球高級(jí)副總裁兼中國(guó)總裁羅萬里也表示，“在2019年國(guó)家醫(yī)保目錄中，僅有兩款直接抗病毒藥物在醫(yī)保范圍內(nèi)被批準(zhǔn)用于治療基因1b型丙肝。這代表中國(guó)政府對(duì)該藥在丙肝治療領(lǐng)域價(jià)值的認(rèn)可。”

出局的歌禮是在港交所新規(guī)之后上市的“明星”生物創(chuàng)新藥企之一，結(jié)果公布后，歌禮發(fā)布聲明說，“受方案中長(zhǎng)效干擾素的價(jià)格限制，談判沒有成功?！钡琅f擋不住市場(chǎng)的殘酷：談判結(jié)果公布后，歌禮股價(jià)應(yīng)聲大跌，11月28日?qǐng)?bào)收3.42港元/股，跌幅達(dá)25 %。對(duì)于選擇創(chuàng)新路的本土藥企來說，賽道、品種、時(shí)機(jī)、政策等重重風(fēng)險(xiǎn)依舊不少。

新型商業(yè)化競(jìng)爭(zhēng)

丙肝藥是大市場(chǎng)。

世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，估計(jì)全球有7100萬人感染慢性丙型肝炎病毒（HCV）；2016年約有39.9萬人死于丙型肝炎，主要緣于肝硬化和肝細(xì)胞癌（原發(fā)性肝癌）。

丙型肝炎是中國(guó)第四大常見傳染病，目前約有1000萬感染者；丙型肝炎病毒主要有6種基因型及多種亞型。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)2015年發(fā)布的《丙型肝炎防治指南》，HCV1b和2a基因型在我國(guó)較為常見，其中56.8%是1b型，其次為2型（24.1%）和3型（9.1%），6型相對(duì)較少（6.3%），主要在南方地區(qū)。

在治療上，各種類型HCV所采取的治療手段不盡相同，目前尚無有效的預(yù)防性丙型肝炎疫苗可供使用?？共《舅幬锟墒?5%以上的丙肝感染者得到治愈，從而降低肝癌和肝硬化的死亡危險(xiǎn)，但診斷和治療可及性很低。

我國(guó)HCV基因1型、2型、3型及6型病例，占所有丙型肝炎病毒病例的96%，而目前接受治療的丙型肝炎病毒患者不到1%。

北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科暨肝病中心主任王貴強(qiáng)教授曾表示，目前我國(guó)治療HCV感染主要仍是干擾素+利巴韋林方案，且存在部分患者應(yīng)答率較差、耐受性不佳、療程較長(zhǎng)且安全性較低等情況。

干擾素（IFN）是一種廣譜抗病毒劑，并不直接殺傷或抑制病毒，主要通過細(xì)胞表面受體作用使細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制病毒復(fù)制。

而索磷布韋片等丙肝直接抗病毒藥物（DAA）的上市是治療HCV的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，此類藥物可口服，療程較短，絕大部分患者能治愈。

在2014、2015年間，新一代直接抗病毒藥物的上市，快速拉動(dòng)了全球丙肝藥物市場(chǎng)的大幅提升，吉利德、艾伯維、BMS、強(qiáng)生和默沙東的銷售在這期間都實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)步擴(kuò)張。2013年全球丙肝藥物市場(chǎng)規(guī)模約為50億美元，2014年大漲至143億美元，2015年升至287億美元。

原因之一是高昂的單價(jià)。吉利德的索磷布韋在美國(guó)的上市價(jià)格高達(dá)84000美元/療程（12周），每片藥折合1000美元，德國(guó)66000美元/療程，英國(guó)57000美元/療程；除了在印度政府強(qiáng)制的專利許可下，在印度賣出了大約每片10美元的價(jià)格。

這也直接帶動(dòng)了中國(guó)患者冒著巨大風(fēng)險(xiǎn)跨境就醫(yī)的現(xiàn)象產(chǎn)生，羅永慶表示，“黑市的藥在市場(chǎng)上存在，就意味著很多病人有風(fēng)險(xiǎn)。有些病人吃非正規(guī)途徑流入中國(guó)的藥物，出現(xiàn)了耐藥，丙肝病毒基因突變，可能之后都沒法治療?！?/p>

降價(jià)進(jìn)醫(yī)保以提高患者的藥物可及性，側(cè)面遏制非法渠道流入市場(chǎng)的丙肝藥，應(yīng)該也是醫(yī)保局和藥企樂見其成的局面。

2017年DAA藥物在中國(guó)相繼獲批上市，標(biāo)志著中國(guó)丙肝治療進(jìn)入新時(shí)代。

雖然療效優(yōu)異，但由于DAA類藥物高昂的單價(jià)、黑市藥泛濫，此前跨國(guó)藥企在國(guó)內(nèi)的丙肝市場(chǎng)遠(yuǎn)未鋪開。另外，隨著治愈率提高，全球的丙肝藥物市場(chǎng)逐年下滑，各家的銷售業(yè)績(jī)也在2016年開始下滑。根據(jù)IQVIA MIDAS數(shù)據(jù)庫(kù)，2018年全球丙肝藥（DAA）市場(chǎng)規(guī)模約為166億美元，較2015年巔峰時(shí)期縮水超過40%。2019年，這一持續(xù)下滑的趨勢(shì)仍不可避免。

吉利德是全球市場(chǎng)上的丙肝藥巨頭，旗下有多款丙肝藥物產(chǎn)品組合，曾創(chuàng)下多重銷售神話。Evaluate Pharma預(yù)測(cè)，由于HIV藥物拉動(dòng)，吉利德仍將在2024年繼續(xù)主導(dǎo)抗病毒市場(chǎng)，但丙肝的全球銷售份額將從2017年的55％降至2024年的38.7％。

對(duì)于研發(fā)能力大于商業(yè)化能力的吉利德來說，國(guó)家醫(yī)保談判也為其提供了一條新的商業(yè)化競(jìng)爭(zhēng)路徑。

“我們商業(yè)化人員數(shù)量少。歐美市場(chǎng)非常成熟，美國(guó)65%的藥物是商業(yè)保險(xiǎn)，認(rèn)可的藥物直接引入，幾乎不談判。制藥行業(yè)歷史上，一個(gè)產(chǎn)品上市第一年賣一百億美金的，只有我們的索華迪，說明索華迪的商業(yè)化過程非?？臁！绷_永慶表示，“中國(guó)市場(chǎng)很復(fù)雜，多樣化、不均等性，所以采用國(guó)家醫(yī)保談判的形式，讓我們有機(jī)會(huì)做這樣一件事，跟商業(yè)化能力沒什么關(guān)系。吉利德在中國(guó)的商業(yè)化團(tuán)隊(duì)只有兩百多人，畢竟不像其他老牌藥廠在中國(guó)有幾十年的歷史，我們想用一種新的方式來做工作。”