書きます

申立人の基本狀況、被申立人の名稱、再議請(qǐng)求（被申立人の処理行為の取消し請(qǐng)求、法による賠償請(qǐng)求等）、再議の事実と理由（行政機(jī)関の違法行為及びあなたの合法的権益を損害する証拠資料等を証明することができる）、再審査申請(qǐng)の日付。

例えば:

行政再審査申請(qǐng)書（タイトル）

申込者：×××（あなたの名前）、男性、42歳、個(gè)人の商工業(yè)者（あなたの職業(yè)）の自宅は××番（あなたの通信住所）の郵便番號(hào)××××で、電話××××××（すぐにあなたと連絡(luò)できる）です。

被申立人：××局（あなたの合法的権益を損なうと思う行政機(jī)関の名稱）

再議請(qǐng)求：××局××字×號(hào)の「×行政処罰決定書について」の取消しを請(qǐng)求する。

再議の事実と理由：（この部分は全體再審査申請(qǐng)書の主體であり、最も重要な部分であり、行政機(jī)関の行為が違法であり、不公正であり、またあなたの合法的権益に損害を與えた事実、証拠及び関連資料を事実に基づいて提出することができる）

以上

××政府または×局（あなたの再審査申請(qǐng)を受理する行政機(jī)関名）

申込者×××

（國(guó)民なら自筆で署名したり、個(gè)人印を押したりしてください。単位であれば、公印を押すことを忘れないでください。）

×年×月×日（この申込書を書く日付）