醫(yī)療事故賠償協(xié)議書の見本

甲：グウグウ（醫(yī)療機関）

乙：_________u_u_u_u u_u_u_u__u_u u_（患方）

甲乙雙方は「醫(yī)療事故処理條例」の規(guī)定に基づき、協(xié)議を経て、完全に自発的な狀況下で次のように合意した。

一、患者の基本狀況：

氏名：___________年齢：______性別：________________________性別：_____________________________________

身分証明書號：______u_u_u__u u_u_u_u_____u__u__u_u_u_u u__u u_u_u u u u__u u_u u_u u u u u u u__u u u u u u__u u u u u u u u u u u_______u

病気診斷：グウグウグウグウグウ

治療結(jié)果：グウグウグウグウグウグウグウグウグウグウグウ

二、甲乙雙方が共同で認(rèn)定する醫(yī)療事故の等級：_u u_u u_u u_u u u_u u_u u u_u u u_u u u u_u u u_u u u u u_u u u u u u_u u u u u_u u u u u_u u u u u u u u u u u u u u u u u u_u u u u u u

三、醫(yī)療事故の原因：グウグウグウグウグウグウグウグウグウグウグウグウ

四、賠償額

1、醫(yī)療費：グウグウ元；

2、誤工費：_____u_u_u元；

3、入院食生活補助費：_____u_u_u元；

4、

5、身體障害生活補助金：_____u_u_u_u元；

6、身體障害用具費：_______u_u元；

7、

8、扶養(yǎng)されている人の生活費：グウグウ元；

9、

10、宿泊料：____u_u_u_u元；

11、精神的損害慰謝金：___u_u_u_u_u u元；

12、患者が死亡して葬祭に參加した患者の配偶者と直系親族に必要な交通費、工賃、宿泊料：______________元（2人を超えない）

合計：__________元

五、賠償金の給付時間：______u_u_u_u_u_u_u___u_u_u_u_u u_u u_u

六、違約責(zé)任

七、その他

1、退院処置：_u__u_u u_u u_u u_u u_u u_u u_u u_u u_u u_u u u_u u u_u u u_u u u

2、死亡した患者の場合、死體処理：_u_u_u u_u

3、その他：グウグウグウグウ

八、上記協(xié)議は雙方の署名または捺印を経てから発効する。