労災(zāi)認定申請書

申込者：×××、性別×、×年×月×日生まれ、民族×、出身地、××市××街在住、身分証明書番號：××、×?xí)鐔Tです。電話番號××××に連絡(luò)します。

被申立人：×?xí)?、住所：×××××?/p>

法定代表者：×××職務(wù)を擔(dān)當(dāng)する。

連絡(luò)電話：×××××

請求事項

労働部門に対し、法により申請者が××?xí)r間に負傷したことを労働災(zāi)害と認定するよう要求する。

事実と理由：

申請者は××?xí)绀螐緲I(yè)員で、×××年×月に入社され、××の仕事を擔(dān)當(dāng)しています?！痢聊暝陇纬銮跁r間は、會社で××の仕事事故が発生したため、申請者に深刻な損害を與えました。申請者がけがをした後、×市××病院に入院して治療しています。現(xiàn)在は×ヶ月間治療しています。醫(yī)薬費×元がかかります。

「労災(zāi)保険條例」の規(guī)定により、申請者が負傷したことについて、労働部門が調(diào)査し確認し、法により本人が今回の負傷を労災(zāi)と認定しました。

以上